Síndrome Anémico
La anemia, la alteración hematológica más frecuente es la disminución del número de glóbulos rojos o de la concentración de Hemoglobina (Hb) por abajo del promedio normal. El 20% de las admisiones hospitalarias en el anciano son debidas a ella. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, la anemia se diagnostica en varones cuando el hematocrito es menor a 39% y la Hb es menor a 13 g/dL y en mujeres con un Hto de 36% y una Hb menor a 12 g/dL.
Las diferencias en los valores entre el hombre y la mujer aparecen en la pubertad y desaparecen en la vejez y siendo el reflejo de la secreción aumentada de testosterona sobre la eritropoyesis en el hombre. Los sujetos que residen en grandes alturas tienen una mayor cantidad de glóbulos rojos que los que viven a nivel del mar, sin embargo este fenómeno no se altera a menos que la altitud sea mayor de 2000 metros por lo que los valores normales al nivel del mar deben de aplicarse a las alturas inferiores a los 2000 metros.
Debe uno de contestarse las siguientes preguntas al encontrar una hemoglobina disminuida:
1.- Cuál es limite normal para la hemoglobina de este paciente?
2.- El nivel de Hb explica los síntomas del paciente? Si no, porque?
3.- Es la anemia un hallazgos esperado o inesperado?
4.- El grado de anemia requiere una inmediata intervención?
5.- Hay alguna situación especial que le acompañe?
6.- Es la causa de la anemia inmediatamente aparente de los hallazgos clínicos o reportes sanguíneos iniciales?
7.- Cómo fue la velocidad de instalación de la anemia?
8.- Está la anemia interactuando con otros defectos en el transporte de oxígeno para producir o acentuar los hallazgos clínicos de las enfermedades asociadas como respiratorias, cardíacas o vasculares?
Aunque se sabe que con la vejez la Hb desciende, no existe un límite de normalidad aceptado en estos casos. Estas cifras límites están basados en parámetros de “normalidad” estadística y no tienen que concordar exactamente con la realidad ya que una determinada persona puede tener una cifra algo inferior de hemoglobina sin estar anémica o al contrario, puede tener cifras “normales” pero estar anémica. La cifra habitual de hemoglobina y su eventual descenso es lo que se debe tomar en cuenta, pero cuando las cifras anteriores se desconocen son útiles las cifras límites antes citadas, siempre que se tengan en cuenta factores que modifican la concentración de hemoglobina como la altitud del habitad o la edad. También hay que tener presente que en ciertas circunstancias existe un aumento del volumen plasmático que puede producir una pseudoanemia dilucional o aumentar aparentemente el grado real de anemia; esto se puede observar en casos de insuficiencia cardíaca congestiva, esplenomegalia masiva, mieloma múltiple, macroglobulinemia o gestación. Por ello en el embarazo se acepta como cifra inferior de la normalidad hasta 11 g/dL de hemoglobina.
No hay un solo valor del laboratorio que defina la anemia, ya que de acuerdo a lo arriba mencionado, en situaciones donde existe un aumento del volumen plasmático que provoca caída del hematocrito (Hto), el número de eritrocitos y la concentración de Hb. tendríamos los requisitos para hablar de anemia en este tipo de sujetos. Por otra parte en situaciones donde el volumen plasmático se encuentra disminuido encontraremos un porcentaje mayor del Hto, de la Hb y del numero de eritrocitos, lo que nos impediría pensar que el sujeto con estas características presente anemia o como es el caso donde existe sangrado masivo en ocasiones no aparente, el que lleva inclusive al paciente al estado de choque, éste mostrará una Hb, Hto y una cuenta de eritrocitos normales, ya que el volumen sanguíneo no será restaurado por hemodilución apropiada hasta haber transcurrido aproximadamente 72 horas.
La mayoría de los síntomas del síndrome anémico son consecuencia de mecanismos directamente causados por la hipoxia tisular y la mayoría están relacionados a los mecanismos compensatorios que entran en acción para prevenir o aminorar la destrucción tisular por la anoxia. Varios de los síntomas pueden ser explicados por la hipoxemia como ocurre en el angor, la cefalea o los calambres musculares. En muchas ocasiones los síntomas del síndrome anémico se imbrican con los síntomas de la enfermedad responsable de la anemia.
Usando datos aproximados para el adulto normal, la masa eritroide provee a los tejidos cerca de 250 mL/min de oxígeno para apoyar la vida. Debido a que la capacidad transportadora de oxígeno por la sangre normal es de 1.34 mL por gramo de Hemoglobina, o cerca de 20 mL/dL de sangre normal y el gasto cardíaco es de 5000 ml/min tendremos que 1000 ml/min de oxígeno es accesible a nivel tisular. La extracción de una cuarta parte de esta cantidad reducirá la tensión de oxígeno de 100 mmHg en la línea distal arterial de los capilares a 40 mmHg en la porción distal venosa. Esta extracción parcial mantendrá una presión de difusión a través de los capilares suficiente para proveer todas las células dentro de un segmento de un cono truncado con suficiente oxígeno para su metabolismo.
En la anemia, la extracción de la misma cantidad de oxígeno tenderá a una mayor desaturación de la hemoglobina y una más baja tensión de oxígeno al final venoso de los capilares. Esto resultará en hipoxia celular destructiva o anoxia en la vecindad inmediata vecindad con un ajuste compensatorio frecuentemente sintomático en el aporte de sangre y oxígeno que puede ser movilizado en orden de guardar el gradiente de oxígeno casi incambiable.
Interpretación de los síntomas en relación a los niveles de hemoglobina:
Hb mayor a 10 g/dL Los síntomas ocurren cuando el sistema de transporte de oxígeno es estresado por una demanda aumentada de oxígeno (ejercicio, fiebre) o por oxigenación reducida de la sangre (grandes alturas, tabaquismo, exposición al monóxido de carbono).
Hb de 8 a 10 gr./dL Se puede encontrar en reposo síntomas relacionados a un aumento en el gasto cardíaco (palpitaciones) especialmente en paciente ancianos pero como regla general los síntomas no son severos.
Hb menor a 8 gr./dL El aumento de los síntomas en reposo depende de la reserva cardiorespiratoria. La anemia más un defecto asociado en el transporte de oxígeno (como regla general la Hb es menor de 10 gr./dL antes de que estos factores se hagan significantes):
- Pacientes con anemia y enfermedad vascular asociada pueden presentar síntomas particulares relacionados al lecho vascular en cuestión, ejemplo. angor, claudicación intermitente, isquemia cerebral transitoria, etc..).
- Pacientes con reserva cardíaca alterada y anemia pueden presentar insuficiencia cardíaca congestiva.
- En pacientes con enfermedad respiratoria y alteración pulmonar en el recambio gaseoso, se requiere un nivel alto de Hb para asegurar la entrega de oxígeno adecuado para el reducido nivel de la presión de oxígeno (PaO2). Debe recordarse que se necesitan aproximadamente 5g/dL de Hb desaturada antes de que la cianosis central sea clínicamente aparente.
- En pacientes en que hay alteraciones de membrana o defecto de afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, el nivel de Hb puede no correlacionar con la cantidad de oxígeno que es en ese momento accesible a los tejidos. Dicha situación pueden presentarse en la esferocitosis hereditaria, tabaquismo, exposición al monóxido de carbono o en la transfusión masiva.
La anemia es un síndrome que siempre es provocado por alguna enfermedad, y al igual que la fiebre, debe buscarse y determinarse la causa. A excepción de la hemólisis aguda, no existe síntomas o signos específicos de la anemia, sino que generalmente con una buena historia clínica y una exploración física completa se encontrarán datos suficientes para dirigir nuestra atención hacia algún punto causante de la anemia, o bien ésta podrá ser detectada durante algún examen de rutina o durante el estudio de alguna otra patología, haciéndose aparente o encontrándose de manera inesperada.
Cuando la anemia se desarrolla lentamente o ha estado presente durante un largo periodo de tiempo aun con cifras bajas de Hb (por ejemplo 6 a 8 gr.), pueden estar asintomático o referir síntomas vagos, que van a reflejar la compensación cardiopulmonar para la hipoxia. Estos datos serán más aparentes cuando el paciente es sometido al ejercicio o cuando sus necesidades de oxigenación son mayores o cuando se pierda la compensación cardiopulmonar.
La sintomatología es inespecífica y puede afectar cualquier órgano o sistema. El paciente mostrará cefalea, debilidad, astenia, anorexia, insomnio, vértigos. mareos, palpitaciones, disnea, irritabilidad, depresión, poliaquiuria, disminución de la libido, alteraciones menstruales como amenorrea, disminución en el sangrado menstrual, cambios en el tránsito intestinal como estreñimiento o diarrea, dolor precordial, etc.. Existen otros datos que nos orientan a una patología determinada como pudiera ser la existencia de hipoestesias o disestesias en el caso de una deficiencia de vitamina B-12, en el caso del uso de quimioterápicos neurotóxicos, fiebre en el caso de alguna hemopatía maligna o proceso séptico, ictericia en el caso de hemólisis o edemas en el caso de insuficiencia renal por mencionar algunos.
En el caso de la anemia hemolítica aguda, el cuadro clínico se manifiesta por la liberación de la hemoglobina a la circulación con la presencia de ictericia, dolor lumbar, fiebre, orina oscura y datos relacionados a la hipoxia tisular. A pesar que este cuadro clínico es bien reconocido, en muchas ocasiones se olvida que es un componente de alguna otra enfermedad como pudiera ser una enfermedad del colágeno o una enfermedad maligna.
La exploración física no siempre muestra la anemia, ya que la palidez de la piel depende de su textura, distribución de la sangre, pigmentación de la melanina y de la concentración de la Hb. El paciente nefrótico o mixedematoso es pálido debido al aumento de líquidos subcutáneos, mientras que el paciente con piel atrófica o con vasodilatación cutánea pueden mostrar un color normal a pesar de una disminuida masa eritroide. La mejor área para valorar la concentración de la Hb son las conjuntivas y las mucosas donde la textura del epitelio y sus efectos térmicos sobre el contenido de sangre son mínimos.
La exploración física completa nos mostrará más datos clínicos como pudiera ser la existencia de crecimiento ganglionar que sugiera la presencia de leucemia, linfoma o SIDA. El hallazgo de una prótesis valvular o arterial en el caso de una anemia hemolítica, deformaciones articulares en caso de artritis, esplenomegalia en la cirrosis o leucemia, o alguna tumoración en mama o abdomen que nos pudiera explicar la sintomatología, etc..
El reconocer que la anemia existe, es el primer paso para evaluarla y si siempre tenemos en mente que la anemia es la manifestación de una enfermedad subyacente deberemos siempre establecer su etiología, la cual muchas de las veces pueden ser por medio de pruebas sencillas o económicas.
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