Dr. Julio E. Selva Pallares

Órgano Informativo

FACTOR VII ACTIVADO RECOMBINANTE (rFVIIa)

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El rFVIIa  está disponible desde 1996 y tiene una excelente seguridad después de casi tres cuartos de millón de dosis administradas. Consiste de 406 residuos de aminoácido, con un peso molecular de 50KDa y es estructuralmente idéntico al factor VIIa derivado del plasma purificado humano. Está libre de virus y no induce una respuesta de aloanticuerpo en los individuos que tienen factor VII plasmático.

El rFVIIa  tiene un mecanismo de acción específico que sólo  se lleva a cabo en la superficie del vaso dañado, dependiente de factor tisular iniciando el fenómeno de coagulación e independientemente se UNE a la pared de plaquetas activadas localmente generando la explosión de trombina incluso en ausencia de otros factores, logrando producir un coágulo estable y deteniendo la hemorragia.

Aunque se esperaría un potencial trombogénico, rFVIIa  tiene una alta afinidad por factor tisular y una baja afinidad a plaquetas activadas, por lo que  es prácticamente imposible generar  activación sistémica de la hemostasia.

Los fenómenos trombóticos descritos se consideran finalmente inherentes a la comorbilidad previa del paciente ( ancianos diabéticos, cardiópatas hipertensos etc).

La experiencia con rFVIIa ha sido predominante con individuos jóvenes con hemofilia congénita A o B.  El uso de agentes antifibrinolíticos y la administración secuencial de Complejo de Concentrado Protrombinico (CCP) con rFVIIa (sumamente raro, en pacientes con inhibidores que no responden a rFVIIa o CCP  como monoterapia ) puede exacerbar este riesgo trombótico y  su administración está contraindicado en individuos con hipersensibilidad a las proteínas del ratón, hámster o bovinas.

El rFVIIa tiene una vida media plasmática muy corta de 2.3 horas, haciendo necesario la administración repetida a intervalos cortos para sostener la hemostasis.

El concentrado es caro como cualquier recombinante, ofreciendo la ventaja de la seguridad total.

Para explicar el mecanismo por el que el rFVIIa inicia la hemostasis es conjetural, se han propuesto las hipótesis dependiente e independiente del factor tisular. Esto implica que el complejo factor FVIIa-Factor tisular genera los complejos de FIXa y  FXa- por la vía intrínseca generando una pequeña cantidad de trombina  que activa plaquetas y continúa el proceso de activación de FVIII, XI, V  y X.

Alternativamente, un proceso independiente  del factor tisular ocurre, en donde el rFVIIa se une a las plaquetas activadas (en ausencia del Factor tisular), activando el FX a FXa, aun en ausencia de FVIII o IX, generando  la explosión de trombina  y es dosis dependiente.

Inmediatamente después de un solo bolo intravenoso del rFVIIa, el TP se acorta menos de 7 segundos, permaneciendo por debajo del límite más bajo normal por horas. La duración del acortamiento del TP es dosis-dependiente pero se sostiene típicamente por lo menos 6 horas en adultos cuya anticoagulación con warfarina fue revertida por el rFVIIa.

En hemofílicos con  inhibidores, el TP se acorta 7 segundos en un nivel de FVII:C de aproximadamente 5 U/ml.

El Tiempo de Tromboplastina Parcial activada (TTPa )se acorta 15-20 segundos posterior a la administración del rFVIIa en pacientes hemofílicos con inhibidor pero el grado de acortamiento del TTPa o del TP no correlaciona con la mejoría subjetiva y objetiva del paciente. Además, la normalización del TTPa y/o TP no es necesaria para prevenir o controlar la hemorragia en pacientes con inhibidor.

El rFVIIa fue desarrollado para controlar la hemorragia en los hemofílicos congénitos A o B, complicados con alo-anticuerpos inhibidores dirigidos contra el factor VIII:C o IX.  Tales inhibidores neutralizan también el factor exógeno administrado VIII:C o IX contenido en los productos terapéuticos de reemplazo, haciendo difícil el tratamiento de la hemorragia.

El tratamiento eficaz requiere niveles muy altos del factor de coagulación exógeno específico. El rFVIIa controla la hemorragia en la hemofilia adquirida debido a la formación de auto-anticuerpos inhibidores en individuos previamente normales.

NO se recomienda la infusión continua ya que, se ha visto genera una menor cantidad de trombina.

Hay informes anecdóticos que apoyan el uso del rFVIIa para la profilaxis de hemorragia quirúrgica en individuos con deficiencias congénitas de FII, de FV, de FXI y del fibrinógeno. Estas coagulopatías generalmente se tratan con Plasma Fresco Congelado o con críoprecipitado (para afibrinogenemia, disfibrinogenemia o deficiencia de FXIII).

El rFVIIa es eficaz  y seguro para el tratamiento de las hemorragias asociadas a autoanticuerpos inhibidores dirigidos contra FVIII o FIX, caracterizados por frecuentes severas complicaciones hemorrágicas y a menudo amenazadoras a la vida que ocurren espontáneamente, durante cirugía o a trauma leve.

La hemorragia de poca importancia o un INR elevado sin sangrado puede ser tratada simplemente retirando el warfarin por 1-2 días y administrando vitamina K SQ o IV. La administración del rFVIIa puede ser considerada para INR sobre 9 para reducir al mínimo la potencial hemorragia en pacientes de riesgo elevado.  El rFVIIa administrado a dosis única normaliza el INR rápidamente.

El rFVIIa también se ha utilizado para tratar sangrado gastrointestinal agudo debido varices y para evitar el sangrar durante biopsias de hígado y en trasplante del hígado.

Hay pocos análisis y ningún apoyo basado en evidencia para el uso del rFVIIa de revertir la hemorragia asociada a inhibidores indirectos de la trombina o a inhibidores del FXa (heparina no fraccionada, LMWH, Danaparoid, fondaparinux, etc..), aunque su uso sería razonable en situaciones clínicas desesperadas.

Desde 1996, se ha utilizado el rFVIIa en trombastenia de Glanzmann donde el tratamiento se había basado tradicionalmente en transfusiones de la plaqueta, y la administración de las medicaciones del antifibrinolítico tales como el ácido -aminocaproico o ácido tranexámico.

Se han desarrollado otros regímenes similares con rFVIIa para otras trombocitopatías congénitas [Bernard-Soulier síndrome (deficiencia de glicoproteína Ib/IX), Enfermedad de pool de depósito, síndrome de Hermansky Pudlak y pseudo EvW tipo plaquetario] y con varias alteraciones funcionales adquiridas de las plaquetas (uremia, síndrome mielodisplástico, aspirina y otras medicaciones antiplaquetas).

El rFVIIa debe ser reservado para situaciones refractarias o de salvamento hasta que haya más experiencia, con excepción de indicaciones precisas como sangrados o cirugía en pacientes con hemofilia congénita o adquirida y presencia de inhibidores  de alta respuesta. Los TS prolongados asociados a trombocitopenia se han reducido de una manera dosis dependiente utilizando rFVIIa. Se ha utilizado en revertir el sangrado asociado a trombocitopenia.

El rFVIIa ha recibido considerable atención militar para la hemorragia masiva importante en trauma y cirugía, basadas en los efectos hemostáticos de una sola dosis administrada. La coagulopatía en condiciones hemorrágicas masivas tiene etiología multifactorial y sigue siendo especulativo en cuanto a cómo el rFVIIa afecta estos acontecimientos.

La hemorragia masiva en cirugía también se ha tratado con rFVIIa.  Hay datos basados en evidencia que apoyan la utilidad potencial del rFVIIa en el campo quirúrgico.

Sin embargo, en ausencia de protocolos clínicos, los regímenes y los resultados han sido anecdóticos.  A una sola dosis pre-operatoria del rFVIIa se ha logrado reducir el sangrado asociado a prostatectomía transabdominal, sin requerir  ninguna transfusión y se disminuye substancialmente el tiempo de la anestesia.

El rFVIIa se ha administrado para revertir la hemorragia importante en cirugía obstétrica, cirugía cardiotorácica, neurocirugía, cirugía de trauma y trasplante del hígado y el número de tales informes demuestra que el rFVIIa es eficaz.


Categoria: Cápsulas