El termino Linfoma describe a un grupo heterogéneo de malignidades con diferente biología y pronóstico. En general los linfomas se dividen en 2 grandes grupos: Linfomas No Hodgkin y Linfoma Hodgkin. El 85% de todos los linfomas son No Hodgkin.
Los linfomas No Hodgkin (LNH) son un grupo heterogéneo de trastornos linfoproliferativos malignos de los tejidos linfoides (intra o extra ganglionares) con diferentes grados de diferenciación linfocitaria.
El Linfoma No Hodgkin es la causa más común de cáncer hematológico, el séptimo cáncer más diagnosticado en los adultos con un promedio de 58,000 nuevos casos por año y la sexta causa de muerte por cáncer en EUA. La incidencia crece con la edad y frecuentemente se observa en adultos mayores de 65 años. Más frecuente en hombres 2:1 y su incidencia se incrementa en un 3-5% cada año.
De causa desconocida pero asociado a varios factores: Predisposición genética (elevada incidencia en pacientes con inmunodeficiencias hereditarias como telengiectasia, Síndrome de Wiskott-Aldrich entre otras); Translocaciones Cromosómicas y rearreglos moleculares (t(14;18)(q32;q21); t(11;14)(q13;q32); translocaciones 8q24; t(2;5)(p23;q35); t(11;18)(q21;q21) y t(1;14)(p22;132); Inmunosupresión, enfermedades autoinmunes; Virus de Eipstein Barr, Virus T-linfotrópico, VIH, Virus de la Hepatitis B, herpesvirus asociado al sarcoma de Kaposi (KSHV), Pesticidas, Exposición al benceno, H. pylori entre otros.
Esta neoplasia se origina en la serie linfoide y afecta al sistema inmune, en 85% de los casos con un origen de células B. Puede ser dividido en dos categorías generales: Linfomas indolentes, los cuales tienen a crecer lentamente y los Linfomas Agresivos cuales crecen rápidamente. Los primeros frecuentemente viven por 10 años o mas pero su enfermedad avanza y se transforma con el tiempo siendo generalmente incurables. Las formas agresivas de los linfomas incluyendo al Difuso de células grandes puede ser curado con los esquemas actuales de tratamiento.
En general los linfomas de bajo grado (indolentes) son asintomáticos muy frecuentemente con Linfadenopatía periférica pero pueden dar síntomas de compresión (uréter, órbita, medula espinal, etc.) Los Linfomas de alto grado (agresivos) se presentan como grandes masas abdominales o mediastinales y muy frecuentemente con sin tomas sistémicos como fiebre, sudoración nocturna y/o pérdida de peso mayor al 10%
La presentación de los linfomas es Ganglionar en el 55-75% casos, tiende a ser no contiguo y el 25% tiene compromiso mediastinal. La presentación extraganglionar se encuentra en el 20-40% casos
Sitios principales: tracto GI, anillo de Waldeyer, piel. Cuando es sintomático el 5% se presenta con síntomas B
Estatificación clínica
I Compromiso de una sola región ganglionar o un solo órgano o sitio extralinfático
II Compromiso de 2 o más regiones ganglionares del mismo lado del diafragma
III Compromiso de regiones ganglionares en ambos lados del diafragma
IV Compromiso difuso o diseminado de uno o más órganos extraganglionares.
A: asintomático, B: fiebre, sudoración nocturna o pérdida de peso >10%.
El diagnóstico se hace por biopsia de ganglio o tejido extraganglionar y para su estatificación se requieren la Biopsia de médula ósea en 2 puntos distintos, estudios radiológicos simples, TAC toraco-abdominal u otros como punción lumbar, gamagrafía ósea, electrofóresis de proteínas séricas, endoscopía del tracto GI, RM, linfangiograma.
Esta TC abdominal muestra masas tumorales en el espacio retroperitoneal.
Las opciones de tratamiento dependen de un número de factores. Estos pueden incluir el tipo de células malignas involucradas, qué tan rápido el linfoma crece, el número de sitios del cuerpo donde el linfoma se encuentra (Estadio) y el estado general del paciente. Las opciones específicas de tratamiento incluyen las siguientes:
Observación: Esta es una estrategia de tratamiento donde no hay intervención inmediata pero se tiene un frecuente y cuidadoso monitoreo del paciente para nuevos o aumento de signos o síntomas de la enfermedad. Esta estrategia generalmente es sólo una opción para pacientes con ciertos tipos de LNH indolentes..
Radioterapia: Su uso es para reducir de tamaño el tumos y la cantidad de células malignas. Esta puede ser usada sola o en conjunto con quimioterapia particularmente cuando el tumor se encuentra localizado en una área.
Quimioterapia: Esta puede ser con una sola droga o con esquemas combinados de varias de ellas, orales o por vía parénteral con el objeto de tener un efecto tóxico en cualquier célula que se encuentra creciendo o en división.
Trasplante de Células Progenitoras Hematopoyéticas (TCPH): Este tratamiento incluye altas dosis de agentes quimioterápicos o de radiación o ambos seguido por el reemplazo o reconstitución de la médula ósea del mismo paciente (trasplante autólogo) o de otra personas (trasplante alogeneico).
Tratamiento con Anticuerpos Monoclonales (Inmunoterapia): Este tratamiento consiste del uso específico de anticuerpos diseñados específicamente para los antígenos de las células tumorales y de esta manera causar su destrucción.
Radioinmunoterapia: Este es un tratamiento donde se utilizan anticuerpos monoclonales cargados con un radioisótopo radioactivo que libera radiación directamente a la célula maligna, pero también puede tener un efecto cruzado conde al liberar la radiación puede destruir tanto células malignas como normales.
Actualmente bajo investigación también se encuentran otros tratamientos como el uso de vacunas, terapias génicas y tratamientos que interfieren con las señales de crecimiento celular.
La respuesta del paciente al tratamiento y su pronostico depende de la histología del tumor (basado en la Working Formulation classification), estadio del tumos, edad del paciente, tamaño de la masa tumoral, estado general, DHL serica, beta2-microglobulina y la presencia de enfermedad extranodal.
EL IPI (International Prognostic Index) que fue diseñado para los linfomas de alto grado parece que también predice la evolución de los linfomas de bajo grado y el linfoma del Manto.
Fueron seleccionados cinco factores pronósticos adversos: Edad > 60 años, Estadios III-IV (Ann Arbor), Hb menor a 12g/dL mas de 4 áreas nodales y DHL sérica elevada.
Otros factores pronósticos:
-Tiempo para obtener una remisión completa y duración de la respuesta.
-Inmunodeficiencias concomitantes.
-Inmunofenotipo.
-Biomacadores en las células tumorales
-Anormalidades citogenéticas y expresión de oncogenes
Los linfomas de bajo grado tienen un comportamiento clínico indolente, se asocian a sobrevidas comparativamente prolongadas pero tienen poca posibilidad de curación.
Aproximadamente el 70% de todos los pacientes con un linfoma de grado intermedio o alto grado recaerán o nunca responderán al tratamiento inicial.
Los pacientes que recaen tienen muy mal pronóstico.
References: Detailed Guide: Lymphoma, Non-Hodgkin’s type. http://www.cancer.org (accessed 3/06). Glass A, Karnal L, Merick H. The National Cancer Data Base Report on Non-Hodgkin’s Lymphoma. The American College of Surgeons Commission on Cancer and The American Cancer Society. 1997:2311-2320. Shipp MA, Mauch PM, Harris NL. Non-Hodgkin’s Lymphoma, In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA eds. Cancer: Principles and Practice of Oncology. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1997:2165-2220. Adult Non-Hodgkin’s Lymphoma (PDQ®): Treatment. Health Professional Version. http://www.cancer.gov
