Desmopresina

En 1977 se utilizó por primera vez la Desmopresina (DDAVP), un derivado de la hormona antidiurética para tratar pacientes con hemofilia y enfermedad de Von Willebrand y sus indicaciones se ampliaron rápidamente, incluyendo defectos congénitos y adquiridos de la función de la plaqueta así como ésos asociados a enfermedad crónica renal o hepática. También se ha utilizado profilácticamente en los pacientes que son sometidos a cirugías caracterizadas por grandes pérdidas sanguíneas y requerimientos transfusionales elevados.

Los mecanismos de acción todavía no se conocen totalmente:

El aumento en los niveles del plasma del factor VIII y FvW se presentan no solamente en pacientes deficientes, sino también en individuos sanos y en pacientes que tienen ya altos niveles de estos factores.   Acorta el Tiempo de Tromboplastina Parcial activado prolongado y el Tiempo de Sangrado probablemente como resultado de los aumentos en el factor VIII y FvW.

No tiene ningún efecto en cuenta o en la agregación plaquetaria, incrementa  la adherencia de la plaqueta a la pared vascular.

Libera en el plasma grandes cantidades del activador del plasminógeno tisular que genera plasmina in vivo, pero la mayoría de la plasmina forma rápidamente un complejo con la α2-antiplasmina y no produce fibrinogenólisis en sangre circulante. Por consiguiente, es generalmente innecesario inhibir la fibrinólisis cuando la desmopresina se utiliza para propósitos clínicos.

La tabla I resume las rutas de administración, dosis recomendadas y propiedades farmacocinéticas de la desmopresina.

Los pacientes que responden a la desmopresina son aquellos con niveles detectables  de factor VIII y FvW. En hemofilia A moderada la eficacia de la desmopresina correlaciona con los niveles del factor VIII plasmáticos postinfusión.

Por ejemplo, un procedimiento quirúrgico mayor en un paciente con niveles del factor VIII de 10 U/dL no se puede manejar con éxito con desmopresina porque los niveles previstos postratamiento de 30 a 50 U/dL no son lo suficientemente altos para la hemostasis.  Por otra parte, estos niveles son suficientes para el paciente que tenga un procedimiento de menor importancia, tal como circuncisión o extracciones dentales.

La desmopresina por cualquier vía es eficaz, aunque el uso intravenoso se recomienda antes de cirugía o para hemorragias severas, Subcutáneamente se puede utilizar para prevenir o tratar episodios hemorrágicos de menor importancia en mujeres con EvW y  sangrado menstrual excesivo. Otros prefieren la  vía intranasal como aerosol en estas situaciones y aun para manejar episodios de sangrados importantes y en cirugía.

La desmopresina logra el ahorro de sangre en cirugía de corazón abierto con circulación extracorpórea. Administrado a la hora del cierre del pecho, reduce dramáticamente el sangrado perioperatorio y postoperatorios temprano y la transfusión hasta en un tercio. Por lo tanto, la desmopresina parece benéfica solamente en las operaciones cardiacas asociadas a pérdidas grandes de sangre (> 1 L). No es fácil predecir qué paciente sangrará más, pero las situaciones tales como reoperación, uso prequirúrgico de los agentes antiagregantes plaquetarios , defectos preexistentes de la coagulación, y sepsis ayudan a identificar los casos para su uso profiláctico.

La desmopresina permite evitar el uso de concentrados de factores, infecciones y reduce significativamente costos. El compuesto puede ser necesario para  satisfacer solicitudes religiosas, tales como el evitar los productos sanguíneos en los testigos de Jehová.

Las pautas terapéuticas principales para la desmopresina se resumen en la tabla III sobre los criterios propuestos por la a Agency for Health Care Policy and Research Publications of the US Department of Health and Human Services.

La evidencia de su eficacia como reemplazo autólogo de los factores deficientes está tan clara que no requiere un ensayo clínico controlado al azar siempre (nivel de evidencia III). En pacientes con defectos congénitos de la función de las plaquetas, en las anormalidades hemostáticas asociadas a enfermedad crónica del hígado y en aquellos inducidos por el uso terapéutico de los agentes del antiplaquetas y de anticoagulantes, la desmopresina se ha utilizado con éxito para evitar o para parar el sangrado. Sin embargo, no hay un estudio clínico bien diseñado que demuestre la eficacia del compuesto en estas condiciones (recomendación grado C basado en el nivel  de evidencia de IV). Actualmente, el uso extenso de la eritropoietina y la corrección sostenida del defecto hemostático hacen el uso de la desmopresina innecesario en la mayoría de pacientes con insuficiencia renal crónica. Los aminoácidos antifibrinolíticos y la aprotinina se deben preferir a la desmopresina para reducir la perdida sanguínea y los requerimientos transfusionales durante cirugía cardiaca con circulación extracorpórea (recomendación grado A basado en la evidencia de nivel I).  El uso de la desmopresina en cirugía con excepción de la cardiaca no es garantía en el momento.