El reconocimiento de los riesgos potenciales de la transfusiones de sangre alogénica ha dado lugar a la búsqueda de terapias alternativas que reduzcan la frecuencia de exposición a los productos sanguíneos adquiridos de la comunidad. Las técnicas quirúrgicas meticulosas, los protocolos quirúrgicos para reducir la pérdida de sangre y la aceptación de niveles más bajos de hemoglobina como indicadores para la transfusión han reducido el uso de la sangre. La hemodilución normovolemica aguda, la donación autóloga preoperatoria y la autotransfusión intraoperatoria se han utilizado para reducir la exposición a la sangre alogénica. Más recientemente, el reconocimiento de que la anemia preoperatoria es un factor de riesgo para posterior transfusión ha llevado ha investigar el papel de la eritropoyetina previo a cirugía y a la donación autóloga.
Hemodilución normovolemica aguda
La hemodilución normovolemica aguda implica el intercambio pre-operatorio de la sangre del paciente con volúmenes apropiados de soluciones cristaloides o coloides para mantener normovolemia. La sangre obtenida se almacena en bolsas, con el uso de la anticoagulación estándar. La sangre se almacena temporalmente en la sala de operaciones y se entrega según se necesite durante el procedimiento.
El flujo sanguíneo a través de lecho capilar es máximo a un Hto de 30% y según lo observado previamente, los efectos nocivos fisiológicos son mínimos. La hemodilución a un hematócrito de 20% se considera hemodilución extrema y se restringe a los pacientes jóvenes sin compromiso fisiológico.
Las ventajas de la hemodilución normovolemica aguda incluyen la disponibilidad inmediata de la sangre fresca con los niveles normales de factores de coagulación, se evitan los riesgos infecciosos de sangre almacenada alogénica, se reduce el costo en el proceso de las unidades colectadas, y evita los errores administrativos que pueden llevar a reacciones hemolíticas, incluso con el uso de unidades autólogas obtenidas en forma preoperatoria.
La pérdida de sangre inesperada durante el procedimiento operatorio puede dar lugar a hipovolemia, a caída en el volumen cardiaco y a la descompensación fisiológica. Esta condición se exacerba con la hemodilución extrema. Porque la hemodilución normovolemica aguda es la más útil en casos complejos con potencial de pérdida de sangre y de descompensación inesperadas repentina, la técnica sigue siendo confinada a pocos centros con anestesiólogos experimentados en su uso.
Donación autóloga preoperatoria.
La donación autóloga preoperatoria limita la exposición a las complicaciones infecciosas, inmunológicas y hemolíticas de la transfusión de sangre alogénica. Debido a la preocupación por la infección de VIH transmitida por transfusión, la donación autóloga aumento en los Estados Unidos a ser 1de cada 12 unidades de sangre obtenidas de este modo. Ya que la donación autóloga involucra a menudo a pacientes que eventual no requieren sangre y el uso del exceso de la sangre para pacientes distintos al donante no se recomienda, aproximadamente una tercera parte de la sangre es desechada.
Las ventajas de la donación autóloga incluyen la prevención de infecciones virales transmitidas por transfusión, se evita la inmunosensibilización, se reduce el riesgo de reacciones transfusionales hemolíticas retardadas y del aumento de aporte de sangre. La donación autóloga también es útil en pacientes con problemas conocidos de incompatibilidad debido a aloanticuerpos. Las desventajas incluyen el riesgo de errores administrativos dando por resultado incompatibilidad del ABO, riesgo de contaminación bacteriana, aumento en el costo administrativo, desperdicio de sangre no usada y la creación de la anemia preoperatorio que puede aumentar realmente los requerimientos para la transfusión. La eritropoyesis compensatoria depende del estado del hierro del paciente, pero no de la edad o del sexo. Aumentando el tiempo entre la última donación y la fecha de cirugía y complementando con hierro se disminuirá el grado de anemia.
Aproximadamente entre el 10-20% de pacientes que donan sangre autóloga requiere la transfusión de sangre alogénica. El desarrollo de la anemia al tiempo de la primera donación se ha identificado como el indicador más importante del requisito para transfusión perioperatoria de sangre alogénica. Esto ha llevado a ensayos clínicos con eritropoyetina durante el período de donación de sangre autóloga.
Los estudios han demostrado que el tratamiento con eritropoyetina en pacientes con hematócritos iniciales mayores a 39% no tiene ninguna ventaja clínica durante la donación de sangre autóloga. Las opiniones siguen divididas con respecto al uso de la eritropoyetina en pacientes con anemia preoperatoria. Una escuela de pensamiento incluye la eritropoyetina durante el período de transfusión de sangre autóloga, mientras que otros expertos creen que el riesgo de transfusión de sangre alogénica es minimizado en pacientes con anemia evitando la donación autóloga y utilizando una combinación de hierro y de eritropoyetinla en forma preoperatorio para corregir la anemia. El radio riesgo-beneficio de estas 2 opciones sigue sin resolverse.
Autotransfusión Intraoperatoria
La colección intraoperatoria y la autotransfusión directa del lecho sangrante se utiliza con frecuencia en cirugía cardiovascular, ortopédica y en trauma. Las contraindicaciones relativas incluyen la presencia de infección, contaminación con contenido entérico o líquido amniótico y de la presencia potencial de células malignas.
La sangre puede ser colectada y transfundida directamente o después del lavado de las células. El lavado reduce la contaminación y los detritus celulares pero también elimina factores de coagulación y plaquetas. El lavado no quita bacterias totalmente de la sangre recuperada y la sangre no se debe autotransfundir en presencia de contaminación bacteriana.
Se ha descrito Coagulopatia después de la autotransfusión intraoperatoria. Varios factores pueden desempeñar un papel en la disfunción de coagulación. Según lo observado arriba, las células lavadas son deficientes en factores y plaquetas. Además, el proceso de lavado puede no eliminar procoagulantes solubles de los tejidos. Finalmente, el lavado de la célula no puede quitar totalmente la heparina residual usada en la colección de la sangre. Mientras la incidencia de coagulopatia clínicamente significativa aumenta con el número de unidades transfundidas, la incidencia de hipotermia, hipotensión, acidosis y otros factores contribuyen al defecto de la coagulación. Así, la definición del impacto exacto de la sangre autotransfundida en el coagulopatia llega a ser difícil estimar.
Múltiples estudios de autotransfusión intraoperatoria no han podido revelar una significativa reducción en la exposición del paciente a la transfusión de sangre alogénica. Sin embargo, el autotransfusión intraoperatoria sigue siendo benéfica en casos seleccionados debido a la disminución de costos de las unidades autotransfundida y a la disponibilidad inmediata de la sangre en caso de pérdida sanguínea rápida. El último hecho hace que a la autotransfusión intraoperatoria especialmente sea atractiva en trauma y en cirugía vascular, donde se puede presentar una pérdida de sangre catastrófica.
