ANEMIA EN EL EMBARAZO
La anemia es el problema hematológico mas común durante el embarazo. La cual es referida como fisiológica del embarazo; un proceso dilucional secundario al aumento del volumen plasmático. Sin embargo existen deficiencias nutricionales, hemolisis y otras enfermedades que pueden causar significante anemia y ser capaces de afectar a la madre como al feto.
Cambios Fisiológicos en el embarazo.
En un embarazo normal el volumen plasmático aumenta de un 25 a 80%. Este aumento es proporcional al peso del feto y es mayor en embarazos múltiples. La causa del aumento del volumen plasmático es desconocido pero se han propuesto cambios hormonales y derivaciones vasculares en la placenta.
La masa eritroide muestra un incremento medio de 180 a 250mL (10 a 20% arriba de lo normal) durante el embarazo en mujeres quienes no reciben hierro suplementario. Cuando lo reciben el aumento medio es de 350 a 450mL (aproximadamente el 30% en la masa eritroide normal). La causa precisa es desconocido pero se piensa esta relacionada al aumento de la secreción de eritropoyetina.
Se pierden cerca de 500mL de sangre materna durante el parto vaginal de un solo producto, pero debido al aumento del volumen sanguíneo durante un embarazo sano una perdida de 1000 mL puede ser bien tolerada.
Posterior al parto la masa eritroide disminuye gradualmente a medida que los eritrocitos llegan al final de su vida mientras el volumen plasmático disminuye secundariamente a la diuresis. El hematocrito debe ser cercano a los niveles preparto de los 5 a 7 días después del parto para luego aumentar gradualmente a los niveles normales.
Otro cambio es el aumento ligero del Volumen Corpuscular Medio durante el embarazo en mujeres que tienen una adecuada ingesta de Hierro . Son mínimos los cambios en la Concentración Media de Hemoglobina
IMPACTO DE LA ANEMIA SOBRE LA MADRE Y EL FETO.
Cuando la Hb cae a niveles inferiores a 6-7g/dL la madre puede desarrollar falla de gasto cardiaco resultando en efectos adversos sobre la madre y el feto. La anemia menos severa (8-10g/dL) es de poco riesgo para la madre pero puede poseer significante riesgo al infante. Algunos estudios muestran que la anemia puede relacionarse a muerte fetal, nacimientos de bajo peso y anormalidades medicas del feto. La anemia sin embargo puede ser un marcador de factores nutricionales, sociales o ambientales mas que la causa de esos problemas. Mujeres con Hb menor a 9g/dL o mas de 13g/dL tienen un riesgo elevado de una pobre evolución fetal. Un Hto elevado puede asociarse no solo con partos prematuros, baja de peso fetal o muerte perinatal sino también a hipertensión materna y a toxemia. El volumen plasmático disminuido es probablemente el responsable para el aumento del Hematocrito en la muchos de estos casos.
PREVALENCIA DE LA ANEMIA DURANTE EL EMBARAZO.
Ciertos grupos de mujeres esta en mayor riesgo para desarrollar anemia durante el embarazo. Una prevalencia de hasta el 40% se ve en mujeres de bajos ingresos en probablemente en parte a factores nutricionales y a falta de cuidado prenatal.
CAUSAS DE ANEMIA EN EL EMBARAZO
1.- Deficiencia de Hierro.
Hierro en el embarazo normal.
Los requerimientos en promedio en el embarazo son de 700 a 1400mg de hierro. La mayoría se utilizan para expandir la masa eritroide materna así como para el crecimiento del feto y de la placenta. Los requerimientos de hierro durante el embarazo son de 4mg diarios pero durante la 2ª mitad del embarazo alcanzan de 6.6 a 8.4mg por día al termino. En países en desarrollo el 83% de mujeres embarazadas tienen deficiencia de hierro..
Durante el embarazo el hierro sérico aumenta al igual que la capacidad de captación del hierro total (transferrina) resultando en una disminuida saturación de la transferrina. La ferritina sérica disminuye durante el embarazo hasta cerca de la semana 32 reflejando la depleción de los depósitos de hierro. La disminución es mas marcada en mujeres quienes no reciben hierro suplementario donde no se encuentra hierro teñible en medula ósea al termino.
Prevalencia de la anemia por deficiencia de Hierro
Dos terceras partes de mujeres no embrazadas en edad reproductiva tienen evidencia de deficiencia de hierro y al menos 5% tienen anemia. En países en desarrollo el 83% de las mujeres embarazadas anémicas tienen deficiencia de hierro.
Efecto de la deficiencia de hierro sobre el feto.
El hierro es transportado activamente a el feto a través de la placenta. Como resultado pensando que la madre sea deficiente de hierro el niño no lo será al nacimiento. Cuando se comparan niños de madres No deficientes de hierro con niños de madres deficientes los niveles de ferritina en sangre de cordón son menores y pueden estar en riesgo de desarrollar deficiencia de hierro mas tarde en la infancia.
Diagnostico de la anemia por deficiencia de hierro.
El estudio de la anemia en la embarazada empieza usando la clasificación morfológica mediante el VGM y el frotis de sangre periférica. A menudo la microcitosis asociada con la deficiencia de hierro no se ve ya que el MCV por lo general aumenta ligeramente en el embarazo, por lo debe de ser considerada la deficiencia de hierro, incluso si el VCM es normal. La revisión del frotis de sangre periférica puede mostrar un población de células microcíticas e hipocrómicas. Los niveles de la ferritina correlacionan muy bien con los depósitos del hierro a nivel de la medula ósea en el embarazo y es mas especifico y sensible que la saturación de la transferrina sérica. Un nivel de ferritina menor a 35 ug/L esta siempre asociado a ausencia de hierro en la médula ósea, Sin embargo el 20% de mujeres con hierro ausente en médula ósea pueden tener niveles ligeramente más altos. Si la ferritina sérica está por encima de 35 ug / L, deben de considerarse otras causas de anemia. Una nueva prueba, prueba de receptores de transferrina en suero, en última instancia, puede ser útil.
Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro.
Ya que la deficiencia de hierro es la causa mas común de anemia en el embarazo, se recomienda dar tratamiento con hierro sin mas exámenes cuando no hay datos de otra causa en la revisión de la sangre periférica. La dosis recomendada es de 60 a 180mg de hierro elemental por día. Con el tratamiento la hemoglobina y el hematocrito deben de retornar a los niveles normales en 4 a 6 semanas, empezando el incremento en la segunda semana. Si hay mínimo o no aumento en el hematocrito en 4 a 6 semanas, es necesario realizar otras investigaciones. El hierro parenteral no es requerido pero puede estar indicado si la anemia por deficiencia de hierro es severa o si la paciente no puede tolerar el hierro oral.
¿Es necesaria la suplementación con hierro?
Las necesidades de hierro en el embarazo son superiores a sus reservas en la mayoría de las mujeres en edad fértil. Para muchas mujeres, el hierro en la dieta es insuficiente para satisfacer las mayores necesidades del embarazo y, en consecuencia, sus reservas de hierro se agotan. Esto se puede prevenir con suplementos de hierro. Algunos autores consideran que el hierro debe ser reservado para aquellas con anemia por deficiencia de hierro pre-existente, embarazos múltiples, o la mala alimentación. La recomendación predominante, es que las mujeres embarazadas reciben suplementos de hierro, especialmente durante la segunda mitad del embarazo. La dosis recomendada es de 30 a 60 mg diarios de hierro elemental. La mayoría de las vitaminas prenatales contienen 60 mg de hierro.
